Uchwała Nr XX/237/06
UCHWAŁA NR XX/237/06
RADY MIEJSKIEJ W KLESZCZELACH
z dnia 13 marca 2006 r.
zmieniająca uchwałę w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Kleszczele.
Na podstawie art.
§ 1. W załączniku do uchwały Nr XVI/171/05 Rady Miejskiej w Kleszczelach z dnia 30 marca 2005 r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Kleszczele (Dz. Urz. Woj. Podl. Nr 106, poz. 1270) wprowadza się następujace zmainy:
1) § 6 otrzymuje brzmienie:
„§ 6. 1. Wysokość stypendium szkolnego ustala burmistrz, w każdej sprawie indywidualnie, uwzględniając sytuację materialną rodziny ucznia oraz postanowienia niniejszego regulaminu.
2. Miesięczną kwotę stypendium szkolnego ustala się uwzględniając następujące kryteria:
| Miesięczna wysokość dochodu na jednego członka rodziny ucznia | Miesięczna wysokość stypendium |
| do 100 zł | od 91 zł do 112 zł |
| powyżej 100 zł do 220 zł | od 66 zł do 90 zł |
| powyżej 220 zł do 316 zł | od 45 zł do 65 zł |
2) w § 11 ust. 5 otrzymuje brzmienie:
„5. W szczególnie uzasadnionych przypadkach (pobyt wnioskodawcy w szpitalu, nagła utrata dochodów, inne okoliczności powodujące pogorszenie sytuacji materialnej rodziny ucznia) wniosek może być złożony po upływie terminu, o którym mowa w ust.
3) Załącznik nr 1 do Regulaminu o udzielenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszałych na terenie gminy Kleszczele otrzymuje brzmienie zgodnie z załączniniem nr 1 do niniejszej uchwały:
4) Załącznik nr 2 do Regulaminu o udzielenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszałych na terenie gminy Kleszczele otrzymuje brzmienie zgodnie z załączniniem nr 2 do niniejszej uchwały.
§ 2. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Kleszczel.
§ 3. Uchwała wchodzi w życie po upływie czternastu dni od opublikowania w Dzienniku Urzędowym Województwa Podlaskiego.
Przewodniczący Rady
Jerzy Jaroszewicz
Załącznik Nr 1
do uchwały Nr XX/237/06
Rady Miejskiej w Kleszczelach
z dnia 13 marca 2006 r.
Do Burmistrza Kleszczel
WNIOSEK
O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
w roku szkolnym ............./....................
- Dane osobowe ucznia.
| Nazwisko |
| |||||||||||
| Imiona |
|
| ||||||||||
| Imię ojca lub prawnego opiekuna |
| Telefon | ||||||||||
| Imię matki lub prawnego opiekuna |
| |||||||||||
| PESEL ucznia |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| Data i miejsce urodzenia |
|
| ||||||||||
- Informacje o szkole.
| Nazwa szkoły |
| |||
| Typ szkoły |
| Telefon | ||
| Ulica |
| Miejscowość |
| |
| Kod pocztowy Poczta |
| Województwo |
| |
|
W roku szkolnym 200../200.. jestem uczniem klasy ............. | ||||
- Adres stałego zameldowania.
| Ulica |
| Miejscowość |
| ||
| Kod pocztowy |
| Poczta |
| Województwo |
|
- Adres zamieszkania (wpisujemy, jeśli inny niż adres stałego zameldowania)
| Ulica |
| Miejscowość |
| ||
| Kod pocztowy |
| Poczta |
| Województwo |
|
5. Uczeń spełnia następujące kryteria. (należy zaznaczyć kryteria stawiając znak X):
|
|
miesięczna wysokość dochodu na osobę w gospodarstwie domowym nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt. 2 ustawy 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz. U. nr 64, poz. 593, z póź. zm.),
w rodzinie występuje bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność ,alkoholizm lub inna okoliczność ......................(właściwe podkreślić),
|
|
uczeń pochodzi z rodziny niepełnej,
|
|
uczeń pobiera pomoc socjalną z innego źródła ......................................................(jeżeli tak to z jakiego tytułu i w jakiej wysokości - udokumentować),
6. Wniosek dotyczy następującej formy pomocy (stypendium może być udzielone w jednej lub kilku formach, należy zaznaczyć stawiając znak X)
|
|
całkowite pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą ..............................................................................................................................
(Informacja o zajęciach i podmiocie prowadzącym zajęcia)
|
|
częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą,
...........................................................................................................................................
(Informacja o zajęciach i podmiocie prowadzącym zajęcia)
|
|
pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników i ...............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
|
|
całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów): .........................................................................
..................................................................................................................................................................
świadczenia finansowego (w przypadku, o których mowa w art. 90d ust. 5 ustawy). Uzasadnić
|
|
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
7. Opinia dyrektora , w której kształci się uczeń , dotycząca zasadności udzielenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym (szkoły , kolegium nauczycielskiego, kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych lub ośrodka umożliwiającego realizację obowiązku szkolnego lub obowiązku nauki - do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki):
................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
.................................. ...................................
(pieczątka szkoły ) (podpis dyrektora szkoły)
- Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia.
Oświadczam, że moja rodzinna składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.
| Lp. | Imię i nazwisko
| Data urodzenia | Miejsce pracy- nauki | Stopień pokrewieństwa | Wysokość dochodu (miesięczna w zł) |
| 1.
|
|
|
|
|
|
| 2.
|
|
|
|
|
|
| 3.
|
|
|
|
|
|
| 4.
|
|
|
|
|
|
| 5.
|
|
|
|
|
|
| 6.
|
|
|
|
|
|
| 7.
|
|
|
|
|
|
| 8.
|
|
|
|
|
|
| 9.
|
|
|
|
|
|
| Łączny miesięczny dochód w gospodarstwie domowym:
|
| ||||
| Średni miesięczny dochód na jednego członka rodziny:
|
| ||||
Numer rachunku bankowego wnioskodawcy ...........................................................
...............................................................................................................................
Uprzedzony o odpowiedzialności potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu.
............................................. ........................................................
(miejscowość i data) (podpis ucznia pełnoletniego albo rodzica, dyrektora
lub opiekuna prawnego ucznia niepełnoletniego)
9. Pouczenie :
1) Jako dochód należy wykazać : wynagrodzenie za pracę , zasiłek rodzinny ,zasiłek okresowy, emeryturę lub rentę, dodatek mieszkaniowy ,alimenty, zasiłek dla bezrobotnych , dochody z gospodarstwa rolnego, dochody z prowadzonej działalności gospodarczej , inne stypendium i inne dochody.
2) Dochody wymienione w pkt.1 należy udokumentować zaświadczeniem z zakładu pracy o wysokości dochodów uzyskanych przez członka rodziny w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, jeżeli dochody podlegają opodatkowaniu podatkiem od osób fizycznych na zasadach ogólnych, odcinek renty/emerytury za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku, stosowne zaświadczenie z urzędu skarbowego o osiągniętym dochodzie z innych źródeł w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku lub zaświadczeniem wystawionym przez Gminy Ośrodek Pomocy Społecznej o dochodach przypadających na jednego członka rodziny i miesięcznej wysokości uzyskiwanej pomocy społecznej ,gdy rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej , zaświadczeniem z Powiatowego Urzędu Pracy o zarejestrowaniu jako bezrobotny z prawem do zasiłku (wysokość pobieranego zasiłku) / bez prawa do zasiłku ,oświadczenie o wysokości otrzymanych alimentów (potwierdzone przekazem pocztowym, wyciągiem bankowym itp.).W przypadku posiadanego gospodarstwa rolnego ,zaświadczenie o ilości posiadanych hektarów przeliczeniowych i potwierdzenie opłacanej składki KRUS.
3) Do wniosku dołączyć zaświadczenie o zameldowaniu.
10. Oświadczenia:
1) Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam , że przedstawione wyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
2) Zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi do korzystania ze stypendium szkolnego .
3) Uczeń nie pobiera ( pobiera ) * innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych .
4) Zobowiązuję się niezwłocznie informować Burmistrza Kleszczel o zmianie lub ustaniu przyczyn będących podstawą przyznania stypendium , a także o fakcie zaprzestania nauki przez ucznia.
5) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej.
* - niepotrzebne skreślić
............................., dnia: ..................... .....................................................
(miejscowość) (czytelny podpis wnioskodawcy)
Załącznik Nr 2
do uchwały Nr XX/237/06
Rady Miejskiej w Kleszczelach
z dnia 13 marca 2006 r.
..............................................................................
(imię i nazwisko składającego wniosek)
...................................................................
(adres zamieszkania/siedziby)
składającego wniosek, funkcja)
Do Burmistrza Kleszczel
Wniosek
o przyznanie zasiłku szkolnego
Na podstawie art. 90n ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (tekst jednolity: Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) składam wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego dla:
....................................................................................................................................................
(imię i nazwisko ucznia/słuchacza/wychowanka , PESEL)
....................................................................................................................................................
( data i miejsce urodzenia ucznia/słuchacza/wychowanka)
zamieszkałego...............................................................................................................................
(adres stałego zamieszkania , nr telefonu )
uczącego się w ............................................................................................................................
....................................................................................................................................................
(klasa, szkoła i adres szkoły , nr telefonu )
Imiona i nazwiska rodziców uprawnionego .......................................................................................
Oczekiwana forma udzielenia zasiłku:
a) świadczenie pieniężne na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
(wyszczególnić wydatki)
b) pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym (w tym w szczególności zakup podręczników i innych pomocy naukowych) ...............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
(wyszczególnić wydatki)
Wniosek uzasadniam trudną sytuacją materialną, wynikającą z niskich dochodów na osobę w rodzinie w związku z wystąpieniem następującego zdarzenia losowego:
....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
.............................................................
(podpis składającego wniosek)
Opinia dyrektora, w której kształci się uczeń, dotycząca zasadności udzielenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym (szkoły, kolegium nauczycielskiego, kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych lub ośrodka umożliwiającego realizację obowiązku szkolnego lub obowiązku nauki - do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki):
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
.................................. ...................................
(pieczątka szkoły ) (podpis dyrektora szkoły )
Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia.
Oświadczam, że moja rodzinna składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:
| Lp. | Imię i nazwisko | Data urodzenia | Miejsce pracy- nauki | Stopień pokrewieństwa | Wysokość dochodu (miesięczna w zł) |
| 1.
|
|
|
|
|
|
| 2.
|
|
|
|
|
|
| 3.
|
|
|
|
|
|
| 4.
|
|
|
|
|
|
| 5.
|
|
|
|
|
|
| 6.
|
|
|
|
|
|
| 7.
|
|
|
|
|
|
| 8.
|
|
|
|
|
|
| 9.
|
|
|
|
|
|
| Łączny miesięczny dochód w gospodarstwie domowym:
|
| ||||
| Średni miesięczny dochód na jednego członka rodziny:
|
| ||||
Numer rachunku bankowego wnioskodawcy ....................................................................................................................
Uprzedzony o odpowiedzialności potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu.
............................................. ........................................................
(miejscowość i data) (podpis ucznia pełnoletniego albo rodzica ,dyrektora
lub opiekuna prawnego ucznia niepełnoletniego)
Pouczenie :
1) Jako dochód należy wykazać : wynagrodzenie za pracę , zasiłek rodzinny , zasiłek okresowy ,emeryturę lub rentę, dodatek mieszkaniowy ,alimenty, zasiłek dla bezrobotnych , dochody z gospodarstwa rolnego, dochody z prowadzonej działalności gospodarczej , inne stypendium i inne dochody.
2) Dochody wymienione w pkt.1 należy udokumentować zaświadczeniem z zakładu pracy o wysokości dochodów uzyskanych przez członka rodziny w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, jeżeli dochody podlegają opodatkowaniu podatkiem od osób fizycznych na zasadach ogólnych, odcinek renty/emerytury za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku, stosowne zaświadczenie z urzędu skarbowego o osiągniętym dochodzie z innych źródeł w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku lub zaświadczeniem wystawionym przez Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej o dochodach przypadających na jednego członka rodziny i miesięcznej wysokości uzyskiwanej pomocy społecznej , gdy rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej., zaświadczeniem z Powiatowego Urzędu Pracy o zarejestrowaniu jako bezrobotny z prawem do zasiłku (wysokość pobieranego zasiłku) / bez prawa do zasiłku ,oświadczenie o wysokości otrzymanych alimentów (potwierdzone przekazem pocztowym, wyciągiem bankowym itp.).W przypadku posiadanego gospodarstwa rolnego , zaświadczenie o ilości posiadanych hektarów przeliczeniowych i potwierdzenie opłacanej składki KRUS.
3) Udokumentowanie zdarzenia losowego .
Oświadczenia :
1) Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam , że przedstawione wyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
2) Zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi do korzystania ze zasiłku szkolnego
3) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej.
............................., dnia: ..................... .....................................................
(miejscowość) (czytelny podpis wnioskodawcy)
Metryka strony
